Ρευματικές Παθήσεις

Οι ρευματικές παθήσεις είναι συχνές στην αναπαραγωγική ηλικία των γυναικών. Στην πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας, που οργανώθηκε και πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών, ο επιπολασμός, δηλ. η συχνότητα, του συνόλου των ρευματικών παθήσεων βρέθηκε στο επίπεδο του 14% των γυναικών ηλικίας 19-46 ετών. Επομένως, είναι συχνό το φαινόμενο μια γυναίκα με ρευματική πάθηση να μείνει έγκυος ή να εμφανιστεί ρευματική πάθηση κατά τη διάρκεια της κύησης.

Έτσι δημιουργούνται συχνά τα παρακάτω ερωτήματα που έχουν μεγάλη κλινική και πρακτική σημασία:

• Τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, επηρεάζουν τη γονιμότητα;
• Επιτρέπεται η κύηση σε γυναίκα με ρευματική πάθηση;
• Ποια από τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, μπορεί να χορηγούνται στη διάρκεια της κύησης;
• Ποια από τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, δεν πρέπει να χορηγούνται στη διάρκεια της κύησης;
• Παρατηρούνται στην έγκυο ή στο έμβρυο επιπλοκές της κύησης, που σχετίζονται με ρευματικές παθήσεις;
• Επιτρέπεται ο θηλασμός κατά τη διάρκεια της λήψης φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων;

Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων και στα οποία αναφέρονται τα παραπάνω ερωτήματα είναι:

• Αναλγητικά
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-1
  • Αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-2
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
• Νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα
  • Μεθοτρεξάτη
  • Λεφλουνομίδη
  • Κυκλοσπορίνη
  • Υδροξυχλωροκίνη
  • Σουλφασαλαζίνη
• Ανοσορρυθμιστικά/ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
  • Αζαθειοπρίνη
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • Μυκοφαινολική μοφετίλη
• Βιολογικοί παράγοντες
  • Ινφλιξιμάμπη
  • Ετανερσέπτη
  • Ανταλιμουμάμπη
  • Anakinra
  • Ριτουξιμάμπη

Τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, επηρεάζουν τη γονιμότητα;

Από όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων μόνο η κυκλοφωσφαμίδη είναι γοναδοτοξική και μπορεί να προκαλέσει στείρωση. Ωστόσο, η χορήγησή της είναι απαραίτητη σε πολλές περιπτώσεις ασθενών με αυτοάνοσες παθήσεις και προσβολή ζωτικών οργάνων (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αγγειίτιδες κ.ά.). Αν οι περιπτώσεις αυτές αφορούν νέες γυναίκες που δεν έχουν παιδιά, τότε με στόχο τη διαφύλαξη της γονιμότητας ο θεράπων γιατρός ρευματολόγος μπορεί να κρίνει αναγκαία τη χορήγηση ενός συνθετικού φαρμάκου ανάλογου της εκλυτικής ορμόνης της γοναδοτροφίνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη.

Επιτρέπεται η κύηση σε γυναίκα με ρευματική πάθηση;

Η κύηση επιτρέπεται στις γυναίκες με οποιαδήποτε ρευματική πάθηση με εξαίρεση τις αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις. Σε γυναίκες με αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις επιτρέπεται επίσης η κύηση εφόσον πληρούνται οι παρακάτω όροι:

• Η αυτοάνοση ρευματική πάθηση να είναι σε ύφεση.
• Να έχει ληφθεί μέριμνα ώστε σύμφωνα με τις συστάσεις του θεράποντος γιατρού ρευματολόγου να διακοπούν, εφόσον είναι εφικτό, ή να αντικατασταθούν τουλάχιστον 3 μήνες πριν από τη σχεδιαζόμενη κύηση ορισμένα φάρμακα που έχουν τερατογόνο δράση, όπως:

• Μεθοτρεξάτη
• Λεφλουνομίδη (Για το φάρμακο αυτό χρειάζεται ειδική διαδικασία για την απομάκρυνση του φαρμάκου από τον οργανισμό, την οποία θα πρέπει να συζητήσετε με το θεράποντα γιατρό σας ρευματολόγο)
• Κυκλοφωσφαμίδη
• Μυκοφαινολική μοφετίλη
  
  
• Να διακοπούν επίσης, εφόσον είναι εφικτό, ή να αντικατασταθούν πριν από τη σχεδιαζόμενη κύηση μερικά άλλα φάρμακα, για τα οποία δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για το αν έχουν ή όχι τερατογόνο δράση ή ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο, όπως:
  
  
  • Βιολογικοί παράγοντες.
    
    
• Κατά τη διάρκεια της κύησης να γίνεται τακτική παρακολούθηση της εγκύου και συνεργασία μεταξύ γυναικολόγου και ρευματολόγου με στόχο τόσο την έγκαιρη αποκάλυψη πιθανής έξαρσης της ρευματικής πάθησης ή άλλων επιπλοκών της κύησης στη μητέρα ή στο έμβρυο, όσο και την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.

Ποια από τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, μπορεί να χορηγούνται στη διάρκεια της κύησης;

Τα παρακάτω φάρμακα δεν έχουν τερατογόνο δράση ούτε ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο και μπορεί να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης:

• Οι αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-1, αλλά μόνο στο 1ο και 2ο τρίμηνο της κύησης
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη). Προτιμάται η χορήγηση πρεδνιζολόνης ή μεθυλοπρεδνιζολόνης και σε ειδικές περιπτώσεις βηταμεθαζόνης.
• Υδροξυχλωροκίνη
• Σουλφασαλαζίνη (σε δόση όχι μεγαλύτερη από 2 γραμμάρια την ημέρα)
• Κυκλοσπορίνη
• Αζαθειοπρίνη

Ποια από τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων, δεν πρέπει να χορηγούνται στη διάρκεια της κύησης;

Ορισμένα φάρμακα έχουν τερατογόνο δράση και δεν πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Τα φάρμακα αυτά είναι:

• Μεθοτρεξάτη
• Λεφλουνομίδη
• Κυκλοφωσφαμίδη
• Μυκοφαινολική μοφετίλη

ʼλλα φάρμακα έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο και δεν πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Τα φάρμακα αυτά είναι:

• Όλα τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να  χορηγούνται μετά την 20η εβδομάδα της κύησης επειδή, με εξαίρεση την ασπιρίνη σε δόση μικρότερη από 100 mg την ημέρα, μπορεί να προκαλέσουν στο έμβρυο στένωση ή πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου .

Επίσης,  δεν πρέπει να χορηγούνται κατά το 1ο και 2ο τρίμηνο της κύησης μερικά φάρμακα, για τα οποία είναι άγνωστο αν έχουν τερατογόνο δράση, όπως:

• Αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-2.

Τέλος, δεν πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης φάρμακα, για τα οποία δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για το αν έχουν ή όχι τερατογόνο δράση ή ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο, όπως:

• Βιολογικοί παράγοντες

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
• Υδροξυχλωροκίνη
• Σουλφασαλαζίνη

Επιπλοκές της κύησης, που σχετίζονται με ρευματικές παθήσεις, στη μητέρα ή στο έμβρυο

Γυναίκες με αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις μπορεί κατά τη διάρκεια της κύησης να παρουσιάσουν επιπλοκές ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης μεταξύ κύησης και αυτοάνοσης ρευματικής πάθησης. Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να αφορούν τη μητέρα ή/και το έμβρυο. Ωστόσο, σε ορισμένες παθήσεις η κύηση μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στη νόσο και να σημειωθεί σημαντική βελτίωση ή και ύφεση των κλινικών της εκδηλώσεων, όπως π.χ. συμβαίνει μερικές φορές στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ή στη νόσο Αδαμαντιάδη-Behcet.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης στην έγκυο;

Στις κυριότερες επιπλοκές της κύησης που αφορούν την έγκυο με αυτοάνοση ρευματική πάθηση περιλαμβάνονται η προεκλαμψία και η έξαρση της ρευματικής πάθησης.

1.  Προεκλαμψία

Η προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από υπέρταση και λευκωματουρία και μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με:

• Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
• Σύνδρομο Sjögren
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Συμπτώματα που οδηγούν την κλινική σκέψη προς την προεκλαμψία είναι η κεφαλαλγία, οι διαταραχές στην όραση και ο πόνος στο επιγάστριο.  Η προεκλαμψία  μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες, όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια ή εκλαμψία δηλ. σπασμούς και κώμα.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση προεκλαμψίας αποτελούν:

• η ενεργός νόσος
• η προϋπάρχουσα υπέρταση
• η παρουσία στο αίμα της εγκύου αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων
• η μεγάλη ηλικία.

Για την έγκαιρη διάγνωση και τη σωστή αντιμετώπιση της προεκλαμψίας χρειάζεται:

• Συνεργασία μεταξύ γυναικολόγου και ρευματολόγου.
• Παρακολούθηση κάθε 15 ημέρες της αρτηριακής πίεσης και του λευκώματος ούρων 24ώρου μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης.
• Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης καθημερινά σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση προεκλαμψίας.
• Θεραπευτική αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης με τη χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων, όχι όμως ανταγωνιστών του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, επειδή είναι νεφροτοξικοί στο έμβρυο.
• Πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή σε περιπτώσεις σοβαρής και μη ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης.

2.  Έξαρση της αυτοάνοσης ρευματικής πάθησης

Κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να εμφανιστεί έξαρση της νόσου σε ασθενείς με:

• Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
• Σκληρόδερμα
• Δερματομυοσίτιδα – Πολυμυοσίτιδα
• Μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού
• Κοκκιωμάτωση Wegener

Η έξαρση της νόσου παίζει σημαντικό ρόλο στην έκβαση της κύησης, αφού σχετίζεται συχνά με την εμφάνιση επιπλοκών τόσο στην έγκυο όσο και στο έμβρυο. Είναι επομένως προφανής η μεγάλη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και της άμεσης και αποτελεσματικής θεραπευτικής παρέμβασης.  Για την έγκαιρη αποκάλυψη της έξαρσης της νόσου είναι απαραίτητη η τακτική κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση της εγκύου από το γυναικολόγο σε συνεργασία με το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο. Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της έξαρσης της νόσου συνήθως χρησιμοποιούνται:

• Πρεδνιζολόνη ή
• Πρεδνιζολόνη σε συνδυασμό με ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλοπρεδνιζολόνης, δηλ. χορήγηση ενδοφλεβίως 1 γραμμαρίου μεθυλοπρεδνιζολόνης την ημέρα επί 3 διαδοχικές ημέρες και ενδεχομένως επανάληψη μια φορά το μήνα, ή
• Πρεδνιζολόνη σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη

Είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό σχήμα, που θα εφαρμοστεί σε μια συγκεκριμένη περίπτωση εγκύου για την αντιμετώπιση της έξαρσης της νόσου της, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή άλλα φάρμακα θα χρησιμοποιηθούν, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο σε συνεργασία με το γυναικολόγο με βάση όλα τα δεδομένα της συγκεκριμένης εγκύου ασθενούς με αυτοάνοση ρευματική πάθηση.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης στο έμβρυο;

Στις κυριότερες επιπλοκές της κύησης που αφορούν το έμβρυο περιλαμβάνονται η απώλεια του εμβρύου, ο πρόωρος τοκετός και η καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης.

1.  Απώλεια του εμβρύου

 Απώλεια του εμβρύου μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με:

• Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
• Δερματομυοσίτιδα – Πολυμυοσίτιδα
• Μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού

2.  Πρόωρος τοκετός

 Πρόωρος τοκετός μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με:

• Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
• Σύνδρομο Sjögren
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
• Δερματομυοσίτιδα – Πολυμυοσίτιδα
• Κοκκιωμάτωση Wegener
• Οζώδη πολυαρτηρίτιδα

3.  Καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης

 Καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με:

• Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
• Ρευματοειδή αρθρίτιδα
• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο 

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση στο έμβρυο επιπλοκών της κύησης, που σχετίζονται με πολλές από τις παραπάνω αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, είναι:

• η ενεργός νόσος
• η υπέρταση
• η παρουσία στο αίμα της εγκύου αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων

Πρόληψη των επιπλοκών της κύησης που αφορούν την έγκυο ή το έμβρυο

Για την πρόληψη της εμφάνισης στην έγκυο ή στο έμβρυο επιπλοκών της κύησης, που σχετίζονται με αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, είναι σημαντικό να ακολουθούνται οι εξατομικευμένες για κάθε περίπτωση συστάσεις του γυναικολόγου και του ρευματολόγου. Ωστόσο, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις έχουν εφαρμογή ορισμένα γενικά μέτρα, όπως:

• Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο πριν από την κύηση για τον κίνδυνο επιπλοκών τόσο στις ίδιες όσο και στο έμβρυο.
• Ο προγραμματισμός της κύησης να γίνεται σε χρονική περίοδο που η νόσος είναι σε ύφεση.
• Κατά τη διάρκεια της κύησης οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά από γυναικολόγο σε συνεργασία με ρευματολόγο.
• Με τους κατάλληλους θεραπευτικούς χειρισμούς να εξασφαλίζεται  η διατήρηση της ύφεσης της νόσου σε όλη τη διάρκεια της κύησης. 
• Να χορηγείται Ασπιρίνη σε χαμηλή δόση (π.χ. 80-100 mg την ημέρα) + Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε εγκύους με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• Σε περίπτωση έξαρσης της νόσου να γίνεται άμεση και κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση με στόχο την επίτευξη ύφεσης της νόσου.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας